Дискуссия по поводу законопроекта о поправках в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», наделяющего главу субъекта РФ правом передавать полномочия страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сроком не менее чем на три года, не утихает. Пациентские сообщества и застрахованные уверены: после закрытия СМО население останется без поддержки и защиты при получении медицинской помощи по ОМС. ТФОМС не смогут эффективно выполнять функционал, который страховщики нарабатывали и оттачивали в течение 30 лет.
Однозначное отношение к происходящему подтверждает опрос ВЦИОМ о возможных изменениях в системе ОМС. Россияне знают и доверяют страховым компаниям и все чаще обращаются к ним за помощью. За последние два года 74% респондентов столкнулись с проблемами при получении бесплатных медуслуг, 59% – с долгим ожиданием записи. При этом 63% опрошенных подчеркнули: сами они не смогут отстоять свои права в спорных ситуациях по ОМС, вся надежда на СМО. Защиту своих прав страховым доверяют 67% пациентов; более трети опрошенных уверены: после ликвидации СМО и замены их территориальными фондами медпомощь по ОМС будет получить еще сложнее, нарушение прав граждан останется безнаказанным.
Тревога общественности обоснована. В связи с устранением страховщиков из системы ОМС разрушится и трехуровневый институт страховых представителей – сотрудников СМО, которые занимаются информированием застрахованных, работают с обращениями и жалобами, бесплатно содействуют в получении медицинской помощи, защищают права пациентов и проводят контрольно-экспертные мероприятия в отношении медорганизаций.
«У страховых компаний широкий функционал, они располагают реальными инструментами для помощи застрахованным. Люди об этом знают и все чаще обращаются к нам, что подтверждается не только нашей статистикой, но и данными ВЦИОМ. Число обоснованных жалоб за 1-е полугодие 2025 г. в наш адрес увеличилось на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. По всем случаям мы провели независимые экспертизы и помогли застрахованным получить медицинскую помощь в срок. Рост обращаемости объясняется как повышением информированности населения, так и профессионализмом страховых представителей, которых сами пациенты называют “помощниками и защитниками”. Большую роль играет и наличие удобных способов связи со СМО. Можно обратиться в круглосуточный контакт-центр, через сайт, онлайн-чат, с помощью мобильного приложения. Всеми этими ресурсами, которые создавались и оттачивались десятилетиями, располагают исключительно страховые компании – не территориальные фонды», – говорит С.В. Плехов, заместитель Генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Почему застрахованные предпочитают обращаться за помощью именно в СМО, а не в иные профильные инстанции? Потому что знают – страховые представители СМО не только помогут, но и сделают это быстро. Последнее чрезвычайно важно, ведь в случае болезни фактор времени имеет решающее значение. Особенно при тяжелых диагнозах, социально значимых заболеваниях. В списке – сахарный диабет, состояния, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, злокачественные новообразования и др.
Вот лишь один пример благодарности из всех, поступивших в адрес СМО за последние несколько месяцев.
Галина К. посетила врача-офтальмолога в Усть-Илимской городской поликлинике и после приема была направлена на платное обследование. В связи с тем, что состояние здоровья требовало оперативной диагностики, Галина оплатила услуги из собственных средств. Получив консультацию страхового представителя о том, что медицинская помощь входила в перечень услуг, оказываемых бесплатно по полису ОМС, Галина направила жалобу в СОГАЗ-Мед. Отдел по защите прав застрахованных провел проверку медицинской документации пациентки и установил факт того, что при наличии медицинских показаний Галина К. имела право на бесплатное обследование. В лечебное учреждение были направлены рекомендации по урегулированию вопроса в досудебном порядке в виде компенсации денежных средств пациенту. Медицинская организация пошла навстречу и вернула Галине К. затраченную на обследование сумму. «Я хочу отблагодарить врача по защите прав застрахованных Тазееву Ирину Владимировну в том, что она мне помогла вернуть деньги за оказанную медицинскую помощь, которая входила в обязательное медицинское страхование. Ирина Владимировна провела большую работу, постоянно созванивалась со мной, говорила, на каком этапе идет разбирательство».
И таких историй застрахованных – тысячи. Каждая – не просто слова благодарности, искреннее «спасибо», а спасенная жизнь.
«Информирование по вопросам ОМС, содействие в получении медпомощи, защита прав – для нас не просто работа, а профессиональный и человеческий долг. Каждое обращение и жалобу рассматриваем индивидуально и радуемся, когда застрахованные искренне нас благодарят за честный труд. Мы знаем, как нужно работать, и делаем это хорошо», – резюмирует Кристина Вилорьевна Сосова, директор Иркутского филиала компании «СОГАЗ-Мед».
