ОГБУ «Управление социальной защиты и   
 (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг),
социального обслуживания населения по  Бодайбинскому району»
в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
                  	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
      	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

          в полустационарной форме социального обслуживания	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
ОГБУ «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Бодайбинскому району»	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах, предусмотренных порядком предоставления социальных
услуг в полустационарной  форме социального обслуживания 
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе 
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить 	
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:  согласна	.
(согласен/не согласен)
	(		)	“		”	                2025	г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)